Dne 6. 3. 2022 vyšel v týdeníku RESPEKT článek s názvem: ČEKÁNÍ NA ZÁCHRANU – Jak rodiče a systém v Česku řeší nedostupnou péči o duševní zdraví dětí, jehož autorem je František Trojan.  Článek vznikl i díky přispění předsedkyně ČOSIV, Kláry Laurenčíkové.

ČEKÁNÍ NA ZÁCHRANU

Jak rodiče a systém v Česku řeší nedostupnou péči o duševní zdraví dětí

Bylo to přesně rok od chvíle, kdy začala řešit problémy své dnes sedmnáctileté dcery. Cestou do práce najednou nebyla schopná dál řídit, zastavila na parkovišti a zavolala kolegyním, že tentokrát nepřijde. „Ať mě klidně vyhodí. Už prostě nemůžu,“ vzpomíná na slova, která říkala do telefonu. V té době si paní Pavlína přestala pamatovat, zda přes den jedla či kde a za co na nákupu utratila pět tisíc korun, a musela si to začít psát. Také si našla terapii, ale jako matce čtyř dětí, která navíc pracuje v sociálních službách, jí na ni nakonec nezbyl čas.

Náznaky, že něco není v pořádku, se u dcery poprvé začaly projevovat, když jí bylo patnáct. To byl rok 2019. Do té doby prožívala běžné dětství, měla dobré známky a chodila do divadelního kroužku. Občas si sice stěžovala na učitelku, měla úzkosti, ale když bylo po problému, vždy ustoupily. Také měla výkyvy nálad. „Tři dny byla úplně v pohodě a následně hysterická panika, klepala se a potila,“ popisuje její stav Pavlína. Poprvé se ozvaly psycholožce a po startovních peripetiích se stav dcery ustálil a, jak říká matka, chvíli „fungovala v pohodě“. Najednou se však zvladatelné jevy začaly stávat nezvladatelnými, přišlo prudké zhoršení stavu a s ním několikaměsíční hledání odborné péče. To již začal covid a už tak nedostupné kapacity ordinací dětských psychiatrů čekal dosud nevídaný nápor.

O pandemii se někdy hovoří jako o světle, které na tuzemské (a dlouho neřešené) problémy v posledních dvou letech zasvítilo. A dostupnost péče o dětské duševní zdraví zaujímá na žebříčku problémů jedno z čelných míst. Buď – jako je tomu zpravidla v soukromých praxích psychoterapeutů – je péče sice dostupná, ale příliš drahá, nebo – jako je tomu na psychiatriích a u klinických psychologů – je systém beznadějně přetížený. Téma sice proniklo do veřejné debaty, ale daň za tuhle pozornost je zatím nezmapovaná – a zcela jistě obrovská.

Za půl roku snad…

Výkyvy nálad, úzkosti a nespavost. „Volala mi v noci, že má určitě AIDS nebo že má třetí oko vědění. Nespala. Nedokázala vypnout hlavu,“ popisuje Pavlína poslední momenty, jež vedly k tomu, že nakonec s dcerou jedné noci odjela do čtyřicet minut vzdálené psychiatrické kliniky v pražských Bohnicích. Tam se dozvěděla, že dceřin stav je na hospitalizaci, ale že se chová rozumně a vyspěle a nehodí se do dětských skupin. Napsali léky na uklidnění a antidepresiva a poslali pacientku domů. Pro rodinu začalo hledání psychiatra.

Poprvé v Kralupech nad Vltavou, kam měla rodina blízko. „Holka ležela, nemohla se zvednout, nejedla, nepila. Z nějakých pětašedesáti kil zhubla na pětačtyřicet,“ popisuje Pavlína, jak se mezitím vyvíjel stav dcery. Když se situaci snažila řešit s psychiatričkou z Kralup, nedostalo se jí odpovědi. „Psala jsem, že jsme ubrali léky, protože dcera není schopná vstát z postele, ale že má obrovské deprese a že nevím, co mám dělat,“ říká Pavlína. Poslední její zpráva byla: „to je asi těžká deprese“ a od té doby nic. „Opět jsme zůstali bez další pomoci.“ Z následné konverzace s dceřinou dětskou doktorkou Pavlína zjistila, že s podobnou zkušeností se zdejší psychiatrií zdaleka není sama. Nicméně v systému, který je přetížený, si rodiče často vybírat nemohou.

Stále neúspěšnou snahu dceru hospitalizovat doprovázela změna psychiatričky, která pokračovala v předepisování léků a matka mezitím hledala cestu, jak dceru dostat do péče na psychiatrické lůžko. Domluvila se s dětskou doktorkou, že dceři zavolá záchranku, které sdělí psychickou poruchu a že má v sobě příšerné léky. Ani tentokrát to nevyšlo. Místo na psychiatrii dceru odvezli na chirurgii a po vyšetření ji propustili. Ještě tu noc volala do Bohnic, ale i tentokrát slyšela známý verdikt: je obsazeno.

„Kamarádka mi poradila, že mám říct, že si dcera chce vzít život. Což už v této chvíli byla pravda. Říkala, že nechce žít, že už na tomhle světě nemůže být,“ popisuje matka. Manžel tedy při dalším ataku úzkosti dceru odvezl do Bohnic a s tímto argumentem ji konečně přijali na dospělém oddělení. Po roce a půl hledání zde dostala diagnózu hraniční porucha osobnosti a strávila tam něco málo přes měsíc. „Propustili ji s tím, že si máme najít stacionář. Obvolala jsem jich celkem dvaadvacet. Je to zásadní, aby se léčba po odchodu ze špitálu rychle napojila. V Bohnicích a na Břevnově jsme teď na čekačce. Za čtyři až pět měsíců ji možná vezmou,“ vypráví matka v době, kdy dcera brzy oslaví osmnáctiny.

Se štěstím

Zápolení se systémem se v případě Pavlíny fatálně zkřížilo s pandemií. Problémy s dostupností péče o duševní zdraví dětí tu ale číhají už dlouhé roky. Jak upozorňuje ředitel Národního ústavu duševního zdraví (NUDZ) Petr Winkler, dětských psychiatrů je v Česku málo. „Ten problém tady je několik desítek let a je zvýrazňován trvalým nárůstem duševních onemocnění u dětí a adolescentů, o kterém se domníváme, že ještě dále skokově narostl během pandemie,“ říká.

Dlouhodobý nedostatek dětských psychiatrů má několik důvodů. Odborníci se shodují například na tom, že specializace v oboru byla řadu let příliš dlouhá a oproti jiným oborům zdlouhavá. K tomu je nutné připočíst platové ohodnocení, které je v jiných oborech, ve kterých se medici mohou specializovat rychleji, vyšší. Nelze vynechat ani skutečnost velké míry zodpovědnosti o dětské duševní zdraví, komunikaci s rodiči a další přidružené aspekty spojené s prací dětského psychiatra.

O reálném dopadu pandemie na tuzemské děti a mladistvé chybí data. Z údajů NUDZ víme, že v populaci obecně se ztrojnásobily počty depresivních úzkostných poruch, sebevražedné tendence, a jak vyplývá z terénu, přibývá dokonaných dětských sebevražd. Víme také, že o 30–40 procent narostly počty dětí, které volají o nějakou krizovou pomoc.

„Musíme se spolehnout na nepřímá data. Ty nám reportují školy, učitelé, lékaři, lidé z praxe, data z volání na linky důvěry, různá šetření ve školských institucích,“ vysvětluje Winkler. A ta naznačují, že k nárůstu během pandemie došlo. K jak velkému, ale v konkrétních číslech říct nelze. Dopad je naopak zcela viditelný ve struktuře hospitalizací. „Když se podíváte na to, které děti jsou teď hospitalizované, tak podle lékařů to jsou daleko závažnější případy než předtím, s častými sebevražednými tendencemi atd. Nechci říct, že by to předtím byli lehcí pacienti, ale praktici to popisují takhle.“

Jedním z těch, kdo na situaci „poptávka přesahuje nabídku“ doplatil již před pandemií, byl syn paní R. (z pochopitelných důvodů necháváme ji i její rodinu v úplné anonymitě). Byl rok 2015, když si jako tehdy čtrnáctiletý sám řekl o terapii. V té době nebyla situace kritická, zároveň se ale synův stav periodicky jednou za dva roky zhoršil a pro takovou chvíli bylo potřeba mít terapeuta. „Od chvíle, kdy si o terapii řekl, do chvíle, kdy vstoupil do nějakého zařízení, kde se dělalo vstupní vyšetření – a poté ho převzal nějaký terapeut, uplynuly tři čtvrtě roku,“ vzpomíná matka.

Zhoršení nastalo o pár měsíců později. „Deprese byla tak silná, že i terapeut prohlásil, že je potřeba nasadit medikaci. Prý bychom si měli najít dětského psychiatra,“ říká matka. Rodině se v červnu roku 2016 podařilo najít místo na konec září s doporučením terapeuta, aby v případě akutního zhoršení vyhledali krizové centrum v Bohnicích, jelikož terapie v létě neprobíhala. Zhoršení se dostavilo v červenci, kdy syn téměř nejedl a spal tři hodiny denně. Od návštěvy krizového centra si matka mimo jiné slibovala, že po ní synovi zkusí nasadit prášky. Zde je důležitý předstih, protože než se zjistí, jestli prášky fungují, trvá to měsíc, a pokud léků nefunguje víc, jsou z toho měsíce. Medikace ale nasazena nebyla a rodina čekala na září, kdy měla přijít domluvená schůzka s psychiatričkou. „Řekla nám, že nám ruší termín, pak nám zrušila i další termín za měsíc,“ popisuje matka. Jako vysvětlení pokaždé udala, že musí se svým vlastním dítětem k lékaři.

Matka tedy zavolala jinam. Na druhé straně nejprve přišla zamítavá odpověď, jelikož ordinace měla plno. „Na mém hlase bylo asi znát, že jsme v koncích. Lékařka se mě proto vyptala, co se děje, a z mnou popsané situace pochopila, že situace není o. k. Za týden nás vzala akutně.“ Společně zkoušely nastavit medikaci, ale léky nezabraly. „To někdy trvá. Ne každému léky sednou. Výsledek byl, že se syn v lednu 2017 pokusil o sebevraždu,“ říká matka. Syn si vzal dvojnásobek smrtící dávky a o svém plánu napsal kamarádce. Ta na nebezpečí za dramatických okolností upozornila jeho sestru a ta zavolala záchranku. „Naštěstí se to nepodařilo. Byl potom tři týdny v Motole v léčebně,“ vzpomíná matka a na chvíli se odmlčí. „Takhle to nemuselo dopadnout, kdyby prášky dostal v létě. I on sám říkal, že nechtěl umřít, ale že to trvalo tak dlouho, že nemohl dál. Když to trvá dlouho, riskuje se vždycky, že to člověk prostě nedá. Ne každý má štěstí, že to přežije.“

Až se požár rozhoří

Rodiče v rozhovorech často popisují, že jedna věc je sehnat odbornou péči u psychiatra nebo psychoterapeuta před hospitalizací. Druhá ale je najít následnou péči po hospitalizaci. „Dceru propustili z uzavřeného oddělení psychiatrie v Motole. Řekla jsem si, dobře, oni nás k někomu nasměrují, ale řekli, že to musíme sami,“ popisuje paní Kateřina. Její příběh sahá před pandemii a terapeuta nakonec sehnala přes známé dva měsíce po ukončení hospitalizace. „Máte doma dítě propuštěné z psychiatrie. A jeho první terapie je za dva měsíce. To v podstatě znamená, že sedíte vedle postele, aby si něco neudělalo. Termíny jsou strašně dlouhé. Děti mezitím trpí a je jasné, že se mohou i zabít,“ popisuje rodičovské peklo matka.

Návaznou péči pro děti a mladistvé propuštěné z hospitalizace má mimo jiné v popisu práce Karolína Malá, dětská klinická psycholožka, která vede úsek psychologie a psychoterapie v psychiatrické nemocnici v západočeských Dobřanech. Na stránkách nemocnice visí inzeráty. „Přijmeme lékaře/lékařku se specializovanou způsobilostí v oboru psychiatrie,“ „Přijmeme psychologa ve zdravotnictví nebo klinického psychologa.“ Právě teď se podařilo uvolnit jednu její kolegyni na oddělení klinické psychologie i pro jeden den v ambulantním sektoru péče, ale tohle problém s přeplněnými kapacitami ambulancí nevyřeší. Karolína Malá má v ambulantním diáři plno pro první vyšetření pacientů do konce roku 2022. Na děti, které opouští hospitalizaci v tamní nemocnici, si prý na ambulancích čas najdou a pro další se možná uvolní nějaké prázdninové termíny. Kolegyně na tom nejsou o moc lépe. Většinou mají už teď plno do října nebo listopadu.

„Jakmile už jednou to dítě na lůžku máme, tak by bylo strašně žádoucí, aby se úplně plynule navázalo. Pro dítě je to signál. Je někde ve třech čtvrtinách výstupu na horu a najednou má bivakovat půl roku?“ říká Malá. Přerušením léčby se riskuje návrat do nemocnice, zhoršení stavu i další pokusy o sebevraždu. „My ho vlastně zklameme, pokud nejsme schopní pokračovat. Potřebujeme jeho iniciativu. Pokud dítě navíc bere léky, což je po propuštění z lůžkové péče běžné, tak to znamená další nárok na péči v pedopsychiatrické ambulanci a na koordinaci péče s tímto lékařem. Chuť spolupracovat je tady úplně zásadní.“

Malá i její kolegové jsou teď zaměření hlavně na těžké případy. „Klientela se vytřídí na tu více ohroženou, stále méně se dostává na ty jemnější trable,“ vysvětluje. „Nechci, aby to vyznělo tak, že lehčí poruchy vynecháváme, ale rodiny to vzdávají, když slyší o čekacích lhůtách,“ dodává psycholožka. To má samozřejmě svá rizika: „Z drobnějších potíží se stávají potíže, které v budoucnu – třeba za dva roky – budou vyžadovat podstatně intenzivnější péči. Když to vezmu cynicky, je to i neekonomické,“ popisuje Malá. „Rozjede se požár a vy si řeknete, že počkáte týden. Pak musíte na hašení místo kýblů s vodou nasadit vrtulníky.“

Pod tlakem

Odborníci z řad školství i zdravotnictví dlouhodobě mluví o potřebě systémové změny tak, aby „vrtulníky“ nebyly potřeba. Jednou z nich je Klára Laurenčíková, předsedkyně České odborné společnosti pro inkluzivní vzdělávání (ČOSIV) a od loňského prosince také předsedkyně Mezirezortní koordinační skupiny pro dětské duševní zdraví, která vznikla na ministerstvu zdravotnictví.

V českém prostředí podle ní dlouho chyběla užší spolupráce mezi příslušnými ministerstvy, jež by společně ladila reformní kroky. „Doplácíme dlouhodobě na to, že jsme se na děti dívali sektorově: Má problém ve škole? Je to věc ministerstva školství… Je sociálně vyloučené nebo jinak ohrožené? Pak je to věcí ministerstva práce a sociálních věcí… Řešení duševních obtíží zase patří ministerstvu zdravotnictví… Děti ale nemůžete rozkrájet. Nebudeme úspěšní, dokud se na jejich potřeby nezačneme dívat v souvislostech a řešit je v rámci mezioborové spolupráce.“

Dnes jsme podle ní svědky přetížení systému psychiatrické péče, protože zde dlouhodobě chybí nižší patra podpůrných mechanismů a máme dlouhodobě „podvyživené kapacity“ v krizových službách. „Systém je děravý a k rodinám v rizikových situacích se dostáváme příliš pozdě. Většinou nabízíme intervenci v jednom segmentu, ale to často nestačí. Děti a rodiny s větším komplexem zátěží potřebují včasnou pomoc, která v sobě však často musí zahrnovat sociální, zdravotní a třeba i školskou podporu zároveň. Když se něco důležitého neošetří, tak sice na jednom boku díru do lodě ucpeme, ale z druhé strany nám do ní dál zatéká a loď nakonec stejně klesne ke dnu,“ vysvětluje Laurenčíková.

Situace se naštěstí opatrně mění k lepšímu. „Daří se postupně vysvětlovat, že například téma ohrožených dětí, podpory dětského duševního zdraví či snižování vzdělávacích nerovností není řešitelné jen jedním segmentem a že lék na mnoho vleklých problémů spočívá ve funkční spolupráci všech potřebných složek systému,“ dodává Laurenčíková.

Ono vytváření nižších pater, která by zachytila problém u dětí v zárodku, je však běh na dlouhou trať. Pro současnou krizovou situaci proto Laurenčíková doporučuje sadu opatření – informovat všechny školy o dostupných zdravotně-sociálních službách na daném území, posílit kapacity školských poradenských služeb a různé formy krizové pomoci: přímé či telefonické. „Není nadále možné, aby se dítě volající o pomoc třeba na Linku bezpečí nedovolalo, protože linka nemá dost kapacit všechny volající děti obsloužit. V některých situacích se rozhoduje skutečně o tom, zda se dané dítě pomoci dovolá, nebo se vzdá naděje a svůj život ukončí,“ říká s tím, že psychosociální pomoc musí být v budoucnu dostupná se stejnou jistotou jako rychlá pomoc zdravotní.

V současné nelehké situaci jsme však podle ní svědky velké snahy mnoha institucí spojit síly a táhnout za jeden provaz. Všeobecná zdravotní pojišťovna se například rozhodla z fondu prevence proplácet psychosociální podporu dětem nad sedm let a dospělým z celé ČR a posílit tak dostupnost tolik potřebné terapeutické pomoci i těm, kdo si ji nemohou dovolit sami zaplatit. Ve spolupráci s Českou asociací pro psychoterapii vytvořila regionální seznamy terapeutů, kteří jsou připraveni poskytnout pomoc. „A to už je nějaký docela dobrý rychlý podpůrný program terapeutický,“ říká Laurenčíková.

„S Národním ústavem duševního zdraví jsme taktéž vytvořili informační portál Opatruj.se, kde je možné najít řadu důležitých informací o tom, jak posilovat psychickou odolnost a kde případně najít odbornou pomoc pro sebe či své blízké. Rozjeli jsme multidisciplinární týmy na podporu dětského duševního zdraví, postupně navyšujeme kapacity dětské akutní lůžkové péče,“ popisuje Laurenčíková.

Petr Winkler podobně jako Laurenčíková upozorňuje, že systém se musí změnit od základů, aby dříve či později mohlo dojít k úlevě psychiatrickým nemocnicím. „Tady se jedná o celou pyramidu služeb, která začíná péčí o sebe sama, o lidi kolem mě, neformální péčí přes primární zdravotní péči, psychologické poradny až po lůžkové zařízení pro děti a mládež,“ vysvětluje.

Potřebné změny se dějí a s krizí akcelerují rychleji. „Bohužel pro některé děti je již pozdě. Daň za to, že jsme je nedokázali uvidět a podpořit včas, je hrozně vysoká. Je společným úkolem nás všech dělat vše pro to, aby dobré a stabilní dětství nebylo věcí náhody a štěstí, ale něčím, co se jako společnost snažíme nabídnout všem bez rozdílu,“ říká Laurenčíková.

Zde ještě jednou uvádíme odkaz na článek Františka Trojana.